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專業學術   /  Professional 

恒溫輪回熱灌注化療防治體腔轉移癌的臨床運用-朱延光2009

作者:
朱延光,劉文超,劉都戶,範 黎,程 婕,孫娟華,邵 潔
起源:
《古代腫瘤醫學》2009年6月 第17卷 第六期
2009/06/19
閱讀量
恒溫輪回熱灌注化療防治體腔轉移癌的臨床運用
朱延光,劉文超,劉都戶,範黎,程婕,孫娟華,邵潔
 
  The progress of continued hyperthermia perfusion cycle to prevent and cure metastasis cancer in cavity
  ZHU Yan-guang,LIU Wen-chao,LIU Du-hu,FAN Li,CHENG Jie,SUN Juan-hua,SHAO Jie
  Department of Tumor,Xijing Hospital,Fourth Military Medical Univercity,xi’an 710032,China
  [Abstract]Satisfactory effects to prevent and cure metastasis cancer in cavity,were obtained by the method of venous double circulafion and continued hyperthermia perfusion cycle.The article discussed the mechanism and feasibility of both the methods of cycle and non-cycle therapy in clinical practice.
  [Key Word]CHP;coelom metostasis cancer;CCCHP
  Modern Oncology 2009,17(06):1165-1167
  【指導性摘要】近兩年采取恒溫輪回灌注停止體腔、靜脈雙路熱化療,防治體腔轉移癌方面獲得一些體腔非輪回熱灌注化療達不到的滿足後果,本文聯合臨床視察及文獻報導對體腔輪回與非輪回熱灌注化療醫治的機理、可行性、醫治辦法和療效停止剖析比擬。
  【癥結詞】體腔熱灌注化療;體腔轉移癌;體腔恒溫輪回熱灌注化療
  【中國分類號】R73-36;R73-37【文獻標識碼】A【文章編號】1672-4992-(2009)06-1165-03
  【收稿日期】2008-12-24
  【修回日期】2009-01-20
  【作者單元】第四軍醫大學西京病院腫瘤科,台灣臺南710032
  【作者簡介】朱延光(1948-),台灣人,副主任醫師,重要從事腫瘤外科任務。
  【通信作者】劉文超(1962-),女,台灣人,傳授,主任醫師,博士研討生導師,重要從事腫瘤外科綜合診治和腫瘤生物學研討。
  侵及漿膜面得惡性腫瘤易產生癌細胞零落于腔內,手術也可促使癌細胞零落,術後腹腔內癌細胞陽性率可達50%[1],仍有70%肺癌,50%-60%胃腸道癌、卵巢癌患者有複發、栽種轉移[2],常惹起胸腔、腹腔、心包腔(簡稱體腔)積液,經靜脈化療對腔內遊離癌細胞和渺小的轉移竈感化甚微。[3]多年來雖經國際外腫瘤專家的不懈盡力,但其5年生計率仍逗留在30%閣下[4],若何進步療效已成爲腫瘤綜合醫治的難點和熱門。自1988年Spart等[5]提出腹腔內恒溫熱灌注化療(HIPEC);因後果顯著,被國際外普遍應用[3],HIPEC的賡續改良及相幹加熱設備賡續發展,已使其5年生計率進步到50%以上[6]。我科自1993年開端在靜脈化療同時展開腹腔化療(IPC)(簡稱雙路化療)其實不斷擴展到胸腔、心包腔,後改良爲體腔熱灌注化療(Coelom Hyperthermia Perfusion,CHP),體腔化療加體外高頻深部透熱醫治等,收到了優越後果。2006年5月開端采取TRL型體腔輪回熱灌注機,已爲290例胸腹腔轉移癌患者停止了1075次體腔恒溫輪回熱灌注化療(Coelom Continued Circulatory Hyperthermia Perfusion,CCCHP),獲得一些體腔非輪回熱灌注化療(Coelom Non-Circulatory Hyperthermia perfusion,CNCHP)達不到的可喜後果。現聯合臨床視察及文獻報導,對CCCHP與CNCHP醫治的機理、可行性、醫治辦法和療效停止剖析比擬。
  1體腔恒溫輪回熱灌注化療(CCCHP)
  今朝臨床有幾種輪回熱灌注機型應用,裝配還沒有同壹尺度。在灌注動力泵、熱交流器、溫度監測器、流量調理閥及管道體系等癥結部門有所分歧[7],是以操作輪回方法及後果有所差別[8]。我們采用的方法,能到達連續加熱恒溫輪回醫治,它是以鹽水/積液爲熱能載體,以加壓泵爲動力,經感應式加熱罐加熱,傳感器監測收支體溫度,經由過程掌握旋鈕調理溫度和流速,一次性關閉式管道銜接收支體穿刺針,連續恒溫輪回50-60分鍾,使腔內溫度堅持在42℃-43℃,配以熱敏的化療藥,讓熱能及藥物平均分布于體腔及髒器間,到達有用醫治惡性積液和防治腔內轉移、栽種的目標。
  1.1醫治辦法
  體腔無積液者:祖先造胸水/腹水,B超定爲避開黏連的腸管、肺和腫瘤,肯定穿刺點。慣例穿刺樹立入體通道(有胸水者可先置管引流後),銜接輸液器灌入500ml溫熱鹽水,確保穿刺針在腔內流速無阻力,銜接輪回機管道,設定溫度45℃-45.5℃,單項灌注熱鹽水,腹腔普通2500ml-3500ml,以微感腹脹滿為好;胸腔普通500ml-100ml,稍感胸悶便可,再穿刺置輸入端針銜接輪回機管道,開端加熱輪回醫治,輪回中調理入體溫度在43.5℃-44.5℃間,出體溫度普通腹腔在39.5℃-40.5℃、胸腔在41℃-42℃間,流速150ml/min-220 ml/min,連續恒溫輪回50-60分鍾,堅持體內均勻溫度在42℃-43℃,最初消除部門液體,腹腔留液不小于1500ml,胸腔500ml閣下。注入化療藥物(輪回中或後分次給)。慣例注上天塞米松10mg、速尿20mg。爲防止溫度≥39℃對大腦毀傷,頭部慣例敷涼毛巾。體腔有積液者:依據積液量、性質分歧差別處置,若積液粘稠,先單向同步熱灌洗,邊灌邊放,用熱鹽水置換大部門惡性積液,濃縮積液和毒素,包管輪回醫治的順暢和療效的進步;若病情面況較差,可直接應用胸腹水輪回醫治;若胸腹腔有較大包裹性積液,只需包裹腔有200ml-500 ml液體仍可停止腔內輪回醫治,若是膠凍樣積液自穿刺針排出艱苦,可置較粗的帶側孔導管先單向灌洗後再輪回化療,我們醫治了3例膠凍樣積液獲得較好的後果;若是沾染積液,僅作單向同步熱灌洗掌握沾染,不宜做輪回醫治。
  1.2藥物選擇及應用
  選擇化療藥物與靜脈化療爲統壹計劃雙路停止,因為體腔-血漿的彌散樊籬感化,份子量較大的藥物消除率遠低于靜脈給藥,體腔藥物濃度高于靜脈給藥幾十倍或上百倍,而熱化療的協同感化乃至可達100倍[9];是以每次可選用1-2中有熱敏效應、安慰小的化療藥。經常使用藥物每次劑量:順鉑50mg-100mg、氟尿嘧啶1g及紫杉醇60mg-120mg、金喜素4mg等或與白介素-2400萬U聯用;連續熱療會使藥物的藥性、不良反響更顯著[10],如表柔比星在CHP時反響較輕,而在CCCHP後可湧現顯著的化學性腹膜炎,是以安慰性大的藥物慎用或不消,避免漿膜炎、黏連等並發症的產生,僅用在固執性胸水,熱灌注輪回醫治掉敗的病例。
  1.3順應症
  癌腫組織對熱敏感[11],重生血管反射調理散熱才能差,熱易部分集合,使渺小血管內構成血栓、閉塞、致腫瘤缺血變性,壞逝世。化療藥物對腫瘤組織僅能滲入滲出<3mm、而低溫可以增進這類滲入滲出增長到5mm,是以對腔內遊離癌細胞、<3mm3小亞臨床竈療效顯著[12],而腫瘤越大、重生血管越粗、熱殺傷力越小,>5 mm3熱化療的直接殺傷力顯著削弱。有惡性積液時,癌細胞多被纖維素包裹、不容易被吞噬和藥物滲入滲出;是以輪回熱化療實用體腔惡性積液患者,腫瘤侵占到髒器漿膜面或已有漿膜栽種、複發、轉移患者,術後不克不及消除的遊離癌細胞或漿膜、系膜漫溢性癌性結節、腫大轉移淋趨承患者,多作爲防治體腔轉移癌,全身化療的彌補醫治,也合適體腔內沾染,經沖刷引流,置換沾染積液,幹凈體腔,到達疾速減毒、掌握沾染的目標。
  1.4醫治療程
  生物組織在加熱後短時間內因細胞內卵白分解克制,熱休克卵白(HSP)分解顯著增長對熱敏理性下降,我們稱這類景象爲熱耐受性。它發生有二種情勢:持續加熱而發生,43℃堅持2小時以上;分次加熱而發生,至43℃後恢複至41℃以下再加熱。但它有必定紀律可循、可以闌珊,試驗發明熱耐受普通在熱療後7-8小時湧現,12-16小時達最大,24小時開端闌珊,72小時顯著闌珊,120小時完整闌珊[13]。是以依據化療計劃、熱耐受的請求及住院時光的限制,熱輪回醫治每次距離1-3天為好、連做2-3次爲一療程,均勻住院日10天閣下可完成。總藥量要給足,需多療程醫治,因發明經醫治腫瘤標記物轉陰率血清常比積液早,是以在積液很快消逝、血清標記物剛轉陰時,不要立時停滯醫治,應在穩固1-2療程,包管有用殺滅腔內殘留癌細胞,進步完整減緩率。
  1.5療效及並發症
  作者曾醫治有惡性積液的155例中有腹水127例,腹水性質:血性43例、黃色69例、乳糜11例、膠凍3例、沾染1例;胸水28例,胸水性質;血性22例、黃色6例。分歧性質積液醫治惡化次數分歧:普通腹水血性1-3次、黃色3-6次、乳糜樣6-9次,經2療程醫治後總有用率91.2%;胸腔比腹腔後果更好,普通1-3次,總有用率94%以上,減緩期(6-22個月)延伸,生涯質量顯著進步,複發率(3.6%)、腫瘤標記物顯著降低。醫治中只需按標準的法式嚴厲操作,預防辦法得力,護理精心,可顯著削減腔內網隔、黏連、包裹、腸阻塞等後遺症;腹脹、腹痛、胸痛、吐逆等不良反響(6%)多可預防。並發症(0.6%):穿刺入腸腔4例、氣胸1例、化學性腹膜炎1例,多產生在術後、區域重復注藥後黏連、包裹或無腹水、胸水少者、隨醫治經歷的積累、B超的保駕,現並發症產生率更低。醫治後肝、腎功及血離子未發明顯著異常。
  2 CCCHP與CNCHP醫治的機理、可行性、醫治辦法和療效的差別要點[14-15]
  2.1熱化療殺傷
  熱化療是依據癌腫組織細胞與正常組織細胞對溫度的分歧耐受性及協同效應殺傷腫瘤[5].。癌細胞對熱耐受性低,延伸加熱時光可減輕癌細胞的毀傷和克制增殖,熱療50-60分鍾,40℃可增高藥物細胞不良反響的20%,42℃癌細胞開端變性、凋亡,43℃就能夠致癌細胞凝結、壞逝世;正常組織細胞可耐受45℃-47℃而不受損[10].。因腹腔漿膜面積相當于體外面積,有較強的接收散熱功效,(一側肋膜面積絕對小,散熱也少些)是以調理入體溫度時應斟酌到散熱身分,調高在43.5℃-44.5℃間,確保體內有用的醫治溫度[16],而CHP熱能起源多是用恒溫加熱器或預熱後灌注[17-18],灌注熱液不再連續加熱就弗成能堅持有用的致癌細胞凋亡/致逝世的溫度。爲證實此成果我們用輸液器或機灌注分2組停止腹灌溫度測試視察。2組均灌注2500ml 45℃液,視察灌注後5分鍾和輪回加熱5分鍾後,出體腔溫度有顯著差異(表1)。
  表1兩種辦法腹腔熱灌注出體溫度比擬
  分組灌注流量灌注500ml灌注2500ml灌注後加熱輪回收支體溫度差
  ml/min液/小時液/時光5分鍾後
  輸液器灌注組50ml-60ml 9分鍾45分鍾﹤37℃﹤38℃6℃-7℃
  機灌組130ml 3分鍾15分鍾>37℃>38℃3℃-4℃
  合營體外透熱醫治,使深部病變部分和四周積液溫度降低,加強部分腫瘤熱殺傷力[20-21]。但熱能不克不及平均分布于體腔及髒器間,對體腔惡性積液療效不照實體瘤。若腔內植入有金屬支架或術後留置的金屬吻合釘等,金屬處溫度易集合增高,可形成部分正常組織熱毀傷[22]。
  2.2減瘤速度
  CCCHP藥物分散好、殘留逝世腔少、經由過程熱藥長殺、灌洗沖洗、積液置換及引流消除等醫治,短時光內減瘤速度快,很多胸腹腔積液用CHP醫治6-12次未能掌握,經2-3次CCCHP多顯著減緩,是以療程顯著延長。
  2.3物理澄清
  輪回灌注醫治可以使積液隨輪回由“逝世水”釀成“死水”,使堆積在腸袢、髒器間、癌細胞外面的纖維素及壞逝世組織等無形物資隨機械的輪回沖洗零落、遊動起來,常常在1-2次醫治後可見較多的纖維素、壞逝世組織、乃至包裹的囊膜隨引流液排出。CHP有沖刷後果[23],因流速慢,沖洗力不大,難于消除堆積在腸袢及髒器間的無形物資而影響療效,灌注的藥物分散不宜平均,仍有粘連、包裹的機遇。
  2.4生物修補
  熱鹽水的輪回灌洗,較好地幹凈了漿膜面、消除了纖維素及壞逝世組織,利于藥物的滲入滲出,幹冷又利于漿膜面的修複,削減滲出,轉變了傳統的應用藥物安慰制作黏連削減胸水的醫治概念,醫治後很多病人不只有用的掌握了惡性積液,並發症也顯著削減。
  2.5通道樹立
  有應用穿刺針或置管樹立通道[6],臨床理論證明慣例穿刺置兩根14#針可以到達醫治溫度和速度的請求,使操作輕便化、慣例化,反復性好。有B超的保駕,毀傷和並發症少,病人的服從性好,輪回勝利率達96%。只要在胸腔或特別積液的醫治請求時才置管,若慣例置管增長了操作和病人服從性的難度,護理費事,阻管率高,保持時光端,易增長管周黏連、腸阻塞機遇。
  2.6平安性
  恒溫輪回醫治不會形成部分溫度的集合及正常組織的毀傷,我們醫治了5例體內有植入金屬支架或吻合釘的患者均未見到異常。輪回液量大、要安慰性小、可避免腹膜炎、黏連的產生。單向同步熱灌洗,在短時光內有大批液體收支,轉變了積液質量,而容積不變,可避免因一次放液過量、過快惹起的減壓綜合症/縱隔擺動等不良反響。醫治中患者KPS評分最低50分,年紀最大80歲-82歲,多伴隨肺芥蒂,均能順遂的完成醫治,解釋此醫治長短常平安有用的。CCCHP因其操作輕便,平安易行、耐久恒溫、療效靠得住、療程短、複發率低、毀傷小、並發症少、無後遺症等顯著優勢,使體腔的惡性積液、轉移竈的掌握率顯著高于非輪回體腔熱化療,是一種幻想的醫治辦法,值得推行。但因為對體腔熱化療熟悉及現有的熱療設備、實行辦法無同壹請求,臨床運用面對的成績較多,療效相差較大,還需持續盡力研討、理論、交換,慢慢將體腔輪回灌注熱化療標準公道化,使更多的患者獲得平安、有用的醫治。
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 (編校:李鵬超)